职工医保新政为何要动个人账户的“钱袋子”？

　　职工医保个人账户的“钱袋子”被动了以后

　　《中国新闻周刊》记者/霍思伊

　　发于2020.9.07总第963期《中国新闻周刊》

　　8月26日，医保改革中最难啃的“硬骨头”之一——调整职工医保个人账户的政策正式落地。

　　国家医疗保障局出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》，在职职工个人账户中，由单位缴纳的基本医疗保险费全部被划入统筹基金。

　　中国当前职工医保是“统账结合”，个人账户由单位与个人共同缴费，相当于一张专用于医疗缴费的银行卡，个人有权随时取用，主要支付普通门诊医疗费用和购药费用，有些地方如北京还可以取现。单位为个人缴纳的医保费，30%划入个人账户，70%计入统筹账户。统筹资金被统一放到一个资金池中，如果住院，可以用此资金事后报销。在个人账户的钱款里，单位缴费占绝大部分。因此，改革后，个人账户严重缩水。

　　国家医保局官方数据显示，2019年全国职工医保的统筹基金是10005亿元，个人账户中的单位缴纳部分约是4300亿元，约占个人账户基金的73%。如果《意见稿》被顺利通过，即使以2019年的数据来估算，改革也至少涉及到逾4000亿的资金。具体到个人，每人平均损失约占七成，按2019年的职工参保人数折算下来，约为1300元。

　　富的富，穷的穷，无法共济

　　中国自1998年起建立的“统账结合”的职工基本医疗保险制度，实际是一个过渡时期的历史产物。过去计划经济时期，职工完全无需缴纳保险费，缺乏参保意识，需要建立一种能够让民众顺利接受缴费的机制，因此通过设立个人账户的方式让缴费人有一笔资金可以相对自由地支配，提高了职工缴费的依从度。当时，对于是否建立个人账户的争议就很大，但最终为了转轨期平稳过渡，采取了折中方案。

　　中国社科院劳动和社会保障研究中心主任王延中告诉《中国新闻周刊》，设置个人账户有两个目的，一是通过个人所有的方式实现成本约束，二是通过积累结余的方式为年老时可能产生的高额医疗费用储备，相当于一种大病风险保障机制。但实践中，个人账户并没有起到最初设计的功能，反而出现了很多问题。

　　首先是常见诸报端的医保个人账户滥用和套现问题。不少人把医保卡当作购物卡使用，购买米、面、油、化妆品和生活用品，且药店与消费者达成“共谋”。据国家审计署2016年上半年医疗保险基金专项审计结果显示，1.4亿元医保个人账户资金被提取现金或用于购买日用品等支出，涉及539家药店。

　　在老年储备方面，个人账户的积累保障功能也非常有限。2018年职工医保个人账户人均积累只有2300元左右，但当年职工医保的人均住院费用已超过1.1万元。实际局面是，大部分健康人群个人账户大量结余，而少部分年老体弱人群个人账户入不敷出，负担沉重。医保个人账户无法在人群之间分散费用风险，从而导致医疗负担畸轻畸重，无法实现医保体制最核心的功能：互助共济。

　　事实上，按照制度设计，互助共济功能原本也并非由个人账户承担，而是由统筹资金来实现。但中国社会科学院经济研究所副所长、公共政策研究中心主任朱恒鹏撰文指出，将全部个人缴费+单位缴费的30%用于个人账户积累，降低了统筹基金的筹资水平，削弱了医保统筹互济的功能。这也是近年来专家不断呼吁医保个人账户改革的根本原因。在当前医保基金支出压力不断加大的背景下，个人账户制度的这一弊端愈发凸显。

　　社科院今年6月发布的《“十三五”中国社会保障发展思路与政策建议》指出，从长远看，职工医保基金潜伏着严重的支付危机，全国多数地区的职工医保基金将在2020年前后出现缺口。而硬币的另一面是，截至2019年，职工医保个人账户累计结存8276.50亿元，约占总结余的30%。人均个人账户资金结余从2003年的365元提高到2019年的3478元，16年提高了将近10倍。这相当于，在很多地区已经报销不出住院费的情况下，还有8000多亿元躺在账户里“睡大觉”。

　　改革之利

　　事实上，在《意见稿》发布前，各地为了盘活个人账户资金，已经采取各种方式来拓展其支付范围。例如，有些地方允许个人账户不仅可以在定点医疗机构购买国家医保药品目录以内的药品，还可以购买目录外的药品、保健品，进而拓展到康复、理疗、体检等项目，甚至覆盖了家用医疗器械费用。上海等地鼓励用个人账户自行购买商业健康保险产品。北京、天津甚至允许个人医保支付直接提现。